Actualités - Fibroses pulmonaires
La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est la forme la plus fréquente de pneumopathie interstitielle diffuse (PID) idiopathique fibrosante chronique de l’adulte. Cette maladie rare touche entre 5 000 à 6 000 personnes en France. Les principaux facteurs de risque sont l’âge supérieur à 60 ans, le sexe masculin, des antécédents de tabagisme (chez 70 % à 75 % des patients) et un antécédent familial de fibrose pulmonaire (FPI ou autre PID fibrosante). Résumé de la session du CPLF de Marseille (janvier 2023) consacré à la FPI.
Malgré les progrès effectués ces deux dernières décennies, le diagnostic de cette maladie reste complexe et assez souvent porté (trop) tardivement. Après une première édition en 2013, actualisée en 2017, le centre de référence coordonnateur des maladies pulmonaires rares de l’adulte (OrphaLung), sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), a mis à jour les recommandations pratiques pour le diagnostic
et la prise en charge de cette maladie, publiées fin 2021.
La session des recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de la FPI a suscité un vif intérêt comme a pu le témoigner la salle comble [lors du congrès de la CPLF à Marseille]. Dans son introduction, le Pr Vincent Cottin, premier auteur de ces recommandations, coordonnateur du centre de référence des maladies pulmonaires rares, OrphaLung, HCL, précise que « des mises à jour étaient nécessaires sur des aspects multiples de la maladie, concernant les modalités diagnostiques, notamment radiologiques, les modalités et indications de l’enquête familiale et de l’analyse génétique, le diagnostic et prise en charge
des exacerbations aiguës de fibrose, ainsi que le traitement par les antifibrosants, et les critères pour l’utilisation de l’oxygénothérapie de déambulation. Les directives anticipées ont également été introduites, une volonté des patients. De même pour la notion de fibroses pulmonaires progressives, non FPI, liées à des causes connues telles que l’hypersensibilité et les connectivites ».
Les progrès diagnostiques
Plus le diagnostic est précoce, plus vite le traitement est débuté pour ralentir la progression de la maladie. Dans sa présentation, le Pr Sylvain Marchand-Adam (responsable du centre de compétence des maladies pulmonaires rares, OrphaLung, CHU Tours) met en exergue l’algorithme diagnostique actualisé de FPI. Il permet d’orienter le spécialiste selon l’existence d’une pneumopathie interstitielle diffuse idiopathique (sans manifestation extra-respiratoire associée, ni contexte étiologique), selon l’aspect de la pneumopathie interstitielle commune (PIC) au scanner thoracique de haute résolution, suivant le recours ou pas à la biopsie pulmonaire. Il insiste sur la nécessité d’une discussion multidisciplinaire (DMD) (en coordination avec un
centre de compétence ou de référence) à tous les niveaux de prise en charge de la FPI, notamment, si une confirmation histologique est nécessaire chez un patient pour lequel, il persiste une incertitude importante dans le diagnostic de FPI. Outre la biopsie pulmonaire vidéo chirurgicale, il est maintenant possible de réaliser une cryobiopsie transbronchique dans certains centres. Les contre-indications et les conditions
techniques ont été indiquées dans ces nouvelles recommandations.
Enfin, l’enquête génétique est une autre nouveauté, dans un contexte familial ou s’il y a des arguments cliniques ou biologiques évoquant une cause génétique. L’analyse génétique moléculaire concerne à l’heure actuelle essentiellement les gènes liés aux télomères et aux protéines du surfactant.
Prise en charge globale, complications et comorbidité
• Les traitements symptomatiques et les mesures générales
Le Dr Élodie Blanchard (responsable du centre de compétence des maladies pulmonaire rares, OrphaLung, CHU Bordeaux) présente d’abord les traitements symptomatiques, qui ont pour objectif de réduire les symptômes et d’améliorer la tolérance à l’effort. La toux au cours de la FPI est le plus souvent liée à la maladie elle même. Parmi les causes à dépister : la distorsion ou l’hyperréactivité bronchique, l’inflammation des voies aériennes, une hypersensibilité bronchique, le reflux gastro-oesophagien (RGO), les infections virales des poumons, ou la progression de la maladie. Différents traitements peuvent être utilisés selon les mécanismes mais ils sont globalement peu efficaces.
L’essoufflement est très fréquent chez les patients souffrant de FPI et est une composante majeure de l’altération de la qualité de vie et de limitation à l’effort. « Différentes armes parfois combinées peuvent être proposées : la réhabilitation respiratoire, l’oxygénothérapie au repos ou à l’effort, ou les dérivés morphiniques à faible dose selon les cas ».
« L’anxiété, la dépression, l’asthénie, l’angoisse doivent être pris en charge avec un soutien psychologique, la réhabilitation respiratoire et les programmes d’éducation thérapeutique favorisant l’adhésion aux traitements » rapporte l’experte.
La place de l’oxygénothérapie a été reprécisée, notamment l’utilisation en déambulation chez un patient ayant un diagnostic confirmé de FPI et présentant une désaturation d’exercice < 80 %, ou < 85 - 89 % associée à un essoufflement d’effort important ou une limitation à l’exercice s’améliorant sous oxygène.
Par ailleurs, les mesures générales de prise en charge comportent le maintien d’une activité physique régulière, un suivi nutritionnel, l’accompagnement dans le sevrage tabagique, et la vaccination contre la grippe, le pneumocoque, et le SARS-CoV-2.
Enfin, les recommandations 2021 expliquent qu’il faut proposer au patient, le moment venu, de recueillir ses directives anticipées et d’échanger de la possibilité de soins palliatifs.
• Le dépistage des comorbidités et prise en charge des complications
Le Dr Élodie Blanchard rappelle que les comorbidités associées à la FPI peuvent être nombreuses (maladies cardiovasculaires, maladie veineuse thromboembolique, syndrome d’apnées obstructives du sommeil [SAOS], RGO, emphysème, cancer broncho-pulmonaire, diabète, dépression), et qu’il est important d’organiser leur prise en charge.
Parmi les complications redoutables, l’exacerbation aiguë de la FPI survenant de façon imprévisible. Il est maintenant connu que le cyclophosphamide n’est pas utile dans le traitement de cette complication, au vu des résultats de l’étude française EXAFIP, pilotée par le Dr Jean-Marc Naccache (hôpital Paris Saint Joseph). Ainsi, il est proposé de traiter les exacerbations aiguës de la FPI par les corticoïdes. Les mesures de prévention sont essentielles pour prévenir la survenue des complications.
Quand prescrire le traitement antifibrosant de la FPI ?
Deux antifibrosants sont à disposition : le nintédanib et la pirfénidone.
Les messages clés à retenir par le Pr Stéphane Jouneau (responsable du centre de compétence des maladies pulmonaires rares, OrphaLung, CHU Rennes) sont :
• La prescription du traitement antifibrosant doit se faire dès le diagnostic de la FPI, discuté en DMD ;
• Les deux médicaments antifibrosants ralentissent la progression de la maladie,
mais ne l’améliore pas. En effet, l’objectif du traitement est de retarder l’aggravation de la maladie et la mise en place de l’oxygénothérapie ;
• Leur tolérance étant imparfaite, il est important que ces médicaments soient administrés au milieu des repas. L’objectif est de favoriser leur adhérence et l’observance. Néanmoins, il est possible d’arrêter transitoirement le traitement ou de diminuer les doses en cas d’effets indésirables significatifs (diarrhée chronique, etc.).
Les fibroses pulmonaires progressives (FPP)
Enfin, ces nouvelles recommandations FPI comportent un chapitre dédié aux PID fibrosantes, autres que la FPI, ayant un phénotype de fibrose progressive, en raison de caractéristiques cliniques et biologiques communes avec la FPI. Les recommandations internationales de la FPI, publiées en mai 2022 (à la suite des recommandations françaises) dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, traitent également cette entité en apportant une nouvelle définition et des critères pour évaluer la progression de la maladie. « Surveiller la progression des fibroses pulmonaires progressives (FPP) est essentielle pour envisager une prise en charge rapide » souligne le Pr Vincent Cottin. La FPP a été définie comme ayant au moins deux des trois critères (aggravation des symptômes respiratoires, progression radiologique et progression physiologique) survenus au cours de l’année écoulée, sans autre explication, chez un patient atteint d’une PID autre que la FPI.
Le traitement des FPP dépend d’abord de la cause : éviction de l’antigène responsable dans les pneumopathies d’hypersensibilité (PHS), immunosuppresseur ou corticoïdes dans les PINS ou les connectivites et antifibrosant si la fibrose continue d’évoluer : le nintédanib (qui a reçu une AMM européenne le 15 juillet 2020 pour une utilisation dans les PID avec phénotype de fibrose progressive), à défaut, s’il est mal toléré ou contre-indiqué, la pirfénidone hors AMM.
[Source : Session du CPLF Recommandations 2. Recommandations pratiques pour le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique. CPLF 2023, RD03. Edité par le Bulletin de recherche de la filière Respifil, N°5, mars 2023.] Pour lire le bulletin complet : allez sur Médiathèque